Lembaran yang dipergunakan sebagai tanda bukti adanya peminjaman arsip. Lembar peminjaman arsip ini biasanya dibuat rangkap tiga, dan pada umumnya lembar pertama, untuk bahan bukti yang dipegang oleh petugas di unit kerja yang bertanggung jawab dalam penyimpanan. Lembar kedua, ditempatkan di lokasi arsip yang diambil untuk kotrol mutasi arsip dan lembar ketiga , untuk bukti peminjaman di unit keja peminjam arsip.
